Ako ne nađete odgovor na neko od svojih pitanja, slobodno nam se obratite mailom na:
info@repromed.hr
ili telefonom na broj: 01 49 54 281.
PAPA test (citološki obrisak iz područja vaginalne sluznice, cervikalne sluznice te endocervikalnog kanala maternice) služi kao probir žena u prevenciji pojavnosti karcinoma cerviksa (raka grlića maternice).
PAPA test NIJE dijagnostička metoda kako se to često poistovjećuje, već orijentacioni probir koji, ovisno o rezultatima, može uputiti dalje na dijegnostičku obradu (kolposkopija ili biopsija).
Na pregled trebamponijeti postojeće nalaze i povijest bolesti, odnosno dokumentaciju koja se odnosi na prijašnja liječenja ako postoje.
Pri dolasku na svaki pregled važno je znati datum početka zadnjeg menstrualnog ciklusa i uobičajeno trajanje ciklusa. Pri dolasku na prvi pregled, liječnik će Vas zatražiti informacije o eventualnim drugim kroničnim bolestima i terapijama koje uzimate te zatražiti informaciju o bolestima u obitelji.
Važno je da ne ispirete unutrašnjost rodnice i ne koristite agresivna sredstva kao što su spermicidi, vaginalete ili sredstva za ispiranje rodnice 48 sati prije pregleda jer bi to moglo utjecati na rezultate briseva. Preporuča se također da 24 sati prije pregleda nemate spolni odnos ili pri odnosu koristite kondom. U suprotom se može desiti da nalaz PAPA testa ne bude vjerodostojan.
PAPA obrisak uzima se jednom godišnje (pri redovitom preventivnom pregledu). Mikrobiološki uzorci uzimaju se prema indikacijama i tegobama, prijašnjim liječenjima te u slučaju nejasnog PAPA nalaza (jaka upala, sumnja na spolno prenosivu bolest, itd).
Nakon prvog spolnog odnosa ili ranije ako postoji bilo kakav problem ili sumnja koja upućuje na ginekološki uzrok.
Pregled ultrazvukom služi za vizualni prikaz unutarnjih organa žene izvan trudnoće. Ultrazvukom se detaljno mogu prikazati anatomska i funkcionalnost reprodukcijskih organa.
U širem smislu otkrivaju se patološke promjene na maternici, jajnicima, jajovodima, sluznici maternice. 3D i 4D tehnikom vrlo se precizno mogu otkriti anomalije reprodukcijskih organa, a dodamo li dopplerska mjerenja i dobrim dijelom funkcionalno jedinstvo reprodukcijskih organa.
Danas je ginekološki pregled bez ultrazvuka nezamisliv; suvremeni aparati opremljeni su kako transvaginalnom, tako i transabdominalnom sondom, koje su istodobno i osnovne metode pretraživanja organa male zdjelice, odnosno trudnoće.
Prednost transvaginalnog ultrazvuka očituje se izvan trudnoće i u I tromjesečju iste, dok je transabdominalni ultrazvuk u perinatalnoj medicini primarno rezerviran za II i III tromjesečje trudnoće.
Pri odabiru i odluci o najprikladnijoj metodi kontracepcije uzimaju se u obzir dob, spolna aktivnost, prijašnje trudnoće i porođaji te opće i specifično zdravstveno stanje (reprodukcijsko stanje organa). Pretrage uključuju: redoviti preventivni ginekološki pregledi, biokemijske i krvne pretrage, pregled ultrazvukom te pregled dojki.
Preventivni pregled, prema preporukama WHO-a, obavlja se jednom godišnje kod seksualno aktivne žene. Novije preporuke produžavaju taj period i do tri godine (Skandinavija i Velika Britanija). Češći pregledi obavljaju se kod žene s poznatim ili postojećim prijašnjim problemima, odnosno prema indikacijama.
Najvažniji pregled u prvom tromjesečju radi se između 11. i 14. tjedna trudnoće. Osnovni cilj ovog pregleda jest probir ploda na kromosomopatije (kromosomske anomalije).
U suvremenoj perinatalnoj medicini danas su se održale dvije skupine neinvazivnih testiranja:
Rani kombinirani probir (UZV pregled + biokemijski biljezi)
UZV pregled uključuje određivanje točne ultrazvučni gestacije, debljine nuhalnog nabora kao osnovne pretrage; dodatno se obično prikaže nosna kost i tzv. protok kroz ductus venosus. U sklopu kombiniranog probira, uz navedene biljege odrede se i slobodni hCG te PAPP-A protein, čime se u dobrim laboratorijima stupanj pouzdanosti testa može postići i do 90%, mada je u prosjeku pouzdanost ranog kombiniranog probira bliže 80%
NIPT testovi (Non-Invasive Prenatal Testing)
NIPT testovi obuhvaćaju skupinu testova nove čija je pouzdanost vrlo visoka primarno zahvaljujući molekularno biološkim metodama detekcije. Mada je na tržištu danas dostupno više komercijalnih testova (Harmony, NIFTY, Prena test, itd.), valja imati na umu da su u osnovi svi vrlo slični te nude približno jednaku pouzdanost rezultata, negativnu i pozitivnu prediktivnu vrijednost (>99% točnosti).
Detalje NIPT testova možete naći ovdje: Genom/Harmony
Prvi (inicijalni) pregled, kojim se potvrđuje uredna intrauterina trudnoća, obavlja se najranije 2 tjedna nakon izostanka menstruacije (6. -7. tjedan trudnoće).
Tada se ultrazvučnim pregledom može pouzdano utvrditi trudnoća, vijabilnost ploda (srčana akcija) te izračunati njezino trajanje u slučajevima nesigurnog perioda začeća.
Osim ultrazvučnog pregleda, pri ovom pregledu je preporučljivo napraviti i PAPA test - ukoliko je zadnjeg pregleda prošlo više od godinu dana.
Duljina gestacije (trudnoće) arbitrarni je termin koji se računa od početka posljednje menstruacije, a ne od koncepcije odnosno začeća. Uredna trudnoća traje 40 tjedana ili 10 lunarnih mjeseci (1 lunarni mjesec ima 28 dana).
Stoga dva tjedna nakon izostanka menstruacije po navedenom dogovornom pravilu računamo kao šest, a ne četiri tjedna, kako se to nerijetko misli.
Prevencija potencijalnih komplikacija u kasnijoj trudnoći te probir općeg zdravstvenog stanja trudnice umnogome određuje i tok trudnoće. Stoga se već u prvom tromjesečju rade osnovne laboratorijske pretrage koje uključuju:
- krvna slika: hemoglobin, hematokrit, L/DKS, trombociti, MCV, MCH, Feritin, Folna kiselina, B12,
- urinokultura s brojem klica i ABG-om, pregled sedimenta urina
- razina šećera u krvi (GUK), urea, kreatinin, jetrene probe, billirubin, TSH i fT4
- testiranja na dio zaraznih bolesti odnosno procijepljenosti putem antitijela na: VDRL; Rubella (IgG, IgM) CMV (IgG, IgM), Toxoplasma, HIV, HBs-antigen, Anti-HCV, itd.
Također, liječnik će Vam dati upute za prehranu i ponašanje u trudnoći ovisno o individualnom stanju kao i eventualne vitaminske nadopune.
Postoje brojne preporuke za minimalni i maksimalni broj ultrazvučnih pregleda u trudnoći. U U Repromedu pratimo modificirane preporuke Perinatalnog centra sveučilišne klinike u Tel-Avivu koji propisuje sljedeći plan:
Najbitnija pretraga u ovom tjednu trudnoće je prevencija infekcije ploda u porodu.
Beta-hemolitički streptokok (BHS) česta je bakterija koja uzrokuje brojne zdravstvene probleme poput angine, sinusitisa, a u trudnoći i cervicitisa, upale mjehura, pobačaja, prijevremenog porođaja, intraamnijske infekcije itd.
Kod novorođenčadi BHS infekcije mogu biti fatalne kod nedonoščadi, uzrokujući čak i teške oblike sepse. Brojna klinička istraživanja pokazala su da je primjena antibiotika tijekom porođaja značajno smanjuje sve navedene komplikacije, što je ujedno i smisao probira svih trudnica u tjednima prije porođaja.
Zbog toga se u ovom razdoblju obavljaju sljedeće pretrage:
Ovo je vrlo važan period u kojem se, uz ponovnu kontrolu većine parametara iz prvog tromjesečja, radi još i testiranje metabolizma.
Gestacijski dijabetes (raniji nazivi: intolerancija glukoze, trudnički šećer itd.), ozbiljna je komplikacija koja dolazi uslijed nedovoljnog stvaranja inzulina u tijelu trudnice te posljedičnog povišenja šećera u krvi, posebno nakon obroka.
Kako fetus stječe sposobnost stvaranja vlastitog inzulina tek od 22. tjedna, povišen šećer majke se nakon ovog tjedna lako pretvara u mast, s posljedičnim ubrzanim rastom ploda (makrosomijom) te komplikacijama u porođaju. Rutinske pretrage iz ovog perioda stoga su:
Svi NIPT temelje se na izolaciji fetalne DNA iz krvi majke, koja je zastupljena s oko 5-10%. Jednostavnom venepunkcijom uzme se krv trudnice, pošalje u odgovarajući laboratorij te rezultati dobiju natrag za 7 do 10 dana. Postupak je posve bezopasan kako za plod, tako i za trudnicu.
Osim trisomija 13, 18 i 21, NIPT testovi otkrivaju i spol ploda određivanjem X i Y kromosoma, a popis ciljanih DNA proba za pojedine bolesti s definiranom genskom pozadinom svakim danom sve više raste.
Prema broju, pokretljivosti i građi spermija postavlja se slijedeće nazivlje nakon analize ejakulata:
NORMOZOOSPERMIA – parametri vezani za ukupan broj, koncentraciju, pokretljivost i građu spermija jednaki ili viši od donjih referentnih vrijednosti sjemene analize,
ASTHENOZOOSPERMIA - manje od 32% pokretnih spermija s progresivnom gibljivošću (kategorije a i b),
OLIGOZOOSPERMIA – koncentracija spermija manja od 15x106/ml ili ukupan broj spermija u ejakulatu manji od 39x106,
TERATOZOOSPERMIA - manje od 4% spermija uredne građe,
AZOOSPERMIA - u ejakulatu nema spermija.
Neplodnih parova u populaciji ima oko 15-18%, a najčešći uzroci neplodnosti ili steriliteta su:
Imunološki mehanizmi svakako su odgovorni za brojne komplikacije u humanoj reprodukciji. Abnormalna implantacija, neodgovarajući razvoj posteljice i oštećenje embrija u ranoj fazi, pretpostavljeni su mehanizmi kojima ovi čimbenici interferiraju s implantacijom i ranim razvojem zametaka. Primjena antikoagulantnih lijekova, intravenskog imunoglobulina te intralipida, noviji su načini adjuvantnog liječenja kod višestruko neuspjelih MPO postupaka.
U okviru liječenja neplodnosti posebna pažnja se mora posvetiti odabiru metode MPO-a. Metodama MPO-a se liječi između 60 i 70% svih uzroka bračne neplodnosti, a one obuhvaćaju postupke intrauterine (IUI) ili intratubarne (ITI) inseminacije, izvantjelesnu oplodnju i prijenos zametaka u maternicu žene (od eng. in vitro fertilization and embryo transfer, IVF/ET) te izvantjelesnu oplodnju metodom injiciranja spermija u citoplazmu jajne stanice (od eng. intracytoplasmic sperm injection, ICSI).
Početak obrade neplodnog para obično započinje nakon što prođe jedna godina bez trudnoće, uz redovit spolni život.
Analiza ejakulata u muškarca predstavlja osnovu pretragu za utvrđivanje njegove plodne sposobnosti.
U žene obrada neplodnosti započinje anamnezom kojom se prikupljaju podaci o njenoj dobi, trajanju neplodnosti, dosadašnjim pretragama i liječenjima, obilježjima menstruacijskog ciklusa kao i eventualnim prethodnim trudnoćama. Slijede fizikalni i ginekološki pregled te dijagnostički postupci nužni za postavljanje dijagnoze neplodnosti. Serološke pretrage na spolno prenosive bolesti koje uključuju pretrage za hepatitis A, B i C, humani imunodeficijentni virus (HIV) i sifilis, kao i mikrobiološke pretrage za aerobe, anaerobe, klamidiju, ureaplasmu i mikoplazme provode se u oba partnera.
| OPĆE PRETRAGE (M/Ž) |
|---|
| SE, KKS, Kg/Rh, urinokultura, bilirubin, AST, ALT, gGT, LDH, ALP, urea, kreatinin, ac.uricum, m.koagulogram , TRC, |
| Trigliceridi, HDL, LDL |
| PAPA |
| INFEKCIJE |
| TORCH (Toxsoplasma, Rubella, CMV, HSV), |
| Parvovirus B19, EBV, Varicella virus |
| Hepatitis B, C, HIV |
| CERVIKALNI BRISEVI |
| C. Trachomatis, Ureaplasma/Mycoplasma, Aerobi/Anaerobi |
| SPERMIOGRAM |
| Mikrodelecija Y kromosoma |
| DNA fragmentacija |
| ENDOKRINOLOŠKI TESTOVI – M: |
| FSH, prolaktin, TSH, fT4, testosteron |
| ENDOKRINOLOŠKI TESTOVI – Ž (raditi 2. ili 3. dan ciklusa) |
| FSH, LH, E2 i prolaktin, |
| testosteron, (ukupni i slobodni), androstendion, DHEA-S, 17-OHP, kortizol |
| TSH, fT4, anti-TG i anti-TPO |
| oGTT i po potrebi HbA1c (ako je oGTT poremećen) |
| inzulin natašte i nakon 2h (uz OGTT) |
| ANTIFSOFOLIPIDNI SINDROM: |
| Lupus antikoagulant (LAC) |
| Antikardiolipinska antitijela ( aCL/ACA IgG i IgM) |
| DODATNE ANATOMSKE PRETRAGE |
| histeroskopija (office HSC) |
| Rtg ili UZV histerosalpingografija |
| TROMBOFILIJA |
| Protein-C |
| Protein-S, |
| AT-III |
| PAI u serumu |
| D-dimeri |
| TROMBOFILIJA- genotipizacija |
| PAI-1 genotipizacija (polimorfizam 4G/5G) |
| F-II protrombin (G20210A) |
| Faktor V Leiden mutacija |
| MTHFR (C677T) |
| HIPERHOMOCISTINEMIJA |
| homocistein, |
| B12 (razina u krvi) |
| KARIOTIPIZACIJA |
| Kariogram supružnika |
| Kariogram ploda |
| DODATNE IMUNO PRETRAGE |
| Antinuklearna protutijela (ANA) |
| Anti DNA protutijela |
| HLA tipizacija oba partnera, MLC |
Analiza sjemena ili spermiogram još je uvijek „zlatni standard” za početno određivanje muške plodnosti i pretraga s kojom valja započeti svaku obradu neplodnog para.
Sjeme se analizira nakon 2 do 7 dana apstinencije i uputno je napraviti dvije analize u razmaku od tri mjeseca.
Ovisno o uzrocima muške subfertilnosti ili infertilnosti (azoospermije), spermiji se za MPO postupke mogu izdvajati iz ejakulata, iz urina (kod retrogradne ejakulacije), iz pasjemenika (postupcima MESA), perkutanom aspiracijom epididimisa ili testisa (PESA, TESA), ali i iz tkiva sjemenika nakon biopsije postupkom TESE (od engl. testicular sperm extraction).
Prvih 6 do 8 dana davanja lijekova za stimulaciju (gonadotropina) u pravilu nije potrebna kontrola jer su folikuli još dovoljno mali u kliničkom smislu (ne prelaze 10-13mm). Nakon tog razdoblja, pod utjecajem danih lijekova, folikuli rastu gotovo eksponencijalno te je potrebna stroga i redovita kontrola (ultrazvučno praćenje rasta folikula, „folikulometrija“), koja se obično izvodi svaka 2-3 dana.
Cilj ultrazvučnih folikulometrija je određivanje trenutka kada će se primjeniti triger (HCG, tzv. „štoperica“) koja se daje u svrhu finalne maturacije jajnih stanica. Budući da stanice sazrijevaju već 32 sata od davanja lijeka pa nadalje, a 40 do 42 sata gotovo svi folikuli popucaju, empirijski je utvrđeno da je optimalno jajne stanice aspirirati između 34 i 36 sati od davanja lijeka (najkasnije 38 sati) kako bi se izbjegao rizik od spontanog pucanja, uz istovremeno zrelost najvećeg broja jajnih stanica.
Pored ultrazvučnog praćenja rasta folikula, u procjeni i određivanju trenutka aspiracije može se koristiti i određivanje razine estradiola i progesterona u krvi. Načelno, jedna zrela jajna stanica proizvede oko 200 – 250 ng/L estradiola te se iz ove jednostavne računice može na temelju vrijednosti estradiola lako predvidjeti broj zrelih jajnih stanica.
Optimalno vrijeme za primjenu HCG-a jesu najmanje tri folikula veličine 17 mm ili estradiol iznad 1.000 ng/L.
Ne. Nema 100% oplodnje jajnih stanica niti u prirodi pa tako niti u MPO postupcima. U kvalitetnim embriološkim laboratorijima stupanj oplodnje bi morao biti veći od 70%. Razlozi za to su različiti: od zrelosti jajnih stanica (samo se tzv. M2 jajne stane mogu oploditi) pa do osnovnih uzroka neplodnosti zbog čega je i potrebno liječiti MPO (kvaliteta i broj spermija, itd)
Aspiracija jajnih stanica relativno je sigurna procedura koja u pravilu prolazi bez većih problema. Neposredno nakon završetka, liječnik detaljno kontrolira stanje rodnice, grlića maternice i vaginalnih forniksa, kako bi uočio i na vrijeme sanirao jače krvarenje ako ono postoji (obično postavljanjem šava kada je to potrebno, a najčešće jednostavnom tamponadom komprimiranom gazom) te se pacijentica dodatno opservira prije napuštanja MPO centra.
Blaga sukrvica uobičajena je pojava tijekom prva 24 sata od aspiracije, s postupnim prestankom i pretvaranjem u smeđi iscjedak nakon toga. Svako odstupanje od ovog pravila treba prijaviti svom liječniku, što se posebno odnosi na eventualnu pojavu svježeg ugruška ili krvi; rijetko, takve naknadne komplikacije koje su uvijek moguće, moraju se sanirati u bolničkim uvjetima. Svi privatni MPO centri po Zakonu o MPO postupcima u RH moraju imati ugovorenu suradnju s bolničkom ustanovom za rješavanje hitnih i nepredviđenih komplikacija.
Embriotransfer (ET) može se učiniti bilo kada između drugog i šestog dana nakon aspiracije jajnih stanica. Današnji je standard i težnja raditi kasniji embriotransfer (5. i rani 6. dan od aspiracije) kada zametak dosegne stadij blastociste. Broj zametaka koji dosegne stadij blastociste manji je od broja oplođenih jajnih stanica - u prosjeku na 5 oplođenih jajnih stanica 5. dan dožive 2 blastociste što je to je mjerilo visoke kvalitete embriološkog laboratorija u čitavom svijetu.
Razvoj embriologije u posljednjih deset godina doveo je do napretka kvalitete uzgoja zametaka s visokim implantacijskim potencijalom. U nekim dobnim kategorijama implantacijski potencijal doseže i više 50 - 60% od ukupnog broja blastocista čime je opasnost od višeplodnih trudnoća umnogostručena. Imajući na umu upravo te činjenice, današnje smjernice preporučuju vraćanje 1 do 2 zametaka u većini dobnih skupina, s određenim iznimkama kada se mogu vratiti maksimalno tri. Te su iznimke jasno navedene i u Zakonu MPO RH (čl.7, st.3), a definiraju žene koje imaju više od 38 godina, mnogobrojne postupke iza sebe te slabiju ovarijsku rezervu.
Višak dobivenih zametaka koji se ne vrate u svježem ciklusu, može se pohraniti i čuvati praktički beskonačno. Prema današnjim iskustvima, kriopohrana (zamrzavanje) blastocista metodom vitrifikacije osigurava izvrsno preživljavanje praktički svih kriopohranjenih zametaka, uz očuvanje (pa čak i blago povećanje!) sposobnosti implantacije u odnosu na transfer svježeg zametka. Nema dokaza da je postupak štetan za zametak na bilo koji nama poznati način.
Uobičajena kratica FET preuzeta je iz engleskog izraza za transfer zametka iz kriopohrane (eng. Frozen Embryo Transfer), kako bi se razlikovala od svježeg transfera (zametaka koji nisu bili zamrzavani).
FET se radi najčešće u prirodnom ili modificiranom prirodnom ciklusu te kod ove vrste postupka nema potrebe za lijekovima koji stimuliraju jajnike. Katkada (primjerice, kad se radi o anovulacijama), primjenjuju se lijekovi koji imaju zadatak izazvat ovulacijski ciklus, ili rijetko, primjenjuje kombinacija estrogena i progesterona kako bi se inducirala receptivnost endometrija. Svi ovi postupci su, u odnosu na vraćanje u posve prirodnom ciklusu, rijeđi, ali imaju određene prednosti za posebne skupine MPO pacijentica.
Prema današnjim iskustvima, većina centara ne savjetuje posebno mirovanje nakon embriotranfera. Većina stručnih studija se slaže da je prvih 8-10 minuta nakon unosa zametaka najvažnije u smislu izazivanja suptilnih kontrakcija maternice koje mogu dislocirati tek preneseni zametak, ali naknadno mirovanje u smislu ležanja do testa nije neophodno. Naravno, ovdje su izuzete situacije kada se radi o komplikacijama samog postupka, poput jake hiperstimulacije, krvarenja ili rizika od dodatnih komplikacija (torzija jajnika), kada se savjetuje strogo mirovanje bez obzira je li došlo do embriotransfera ili je zbog navedenih rizika isti odgođen za prirodni ciklus.
Danas se slobodno može reći da je „freeze all“ strategija (kriopohrana svih zametaka i odgoda embriotransfera za neki budući ciklus uslijed komplikacija, nepovoljnih uvjeta ili rizika samog MPO postupka) zapravo moćan i siguran način koji poboljšava ishod MPO postupka uz istodobno smanjenje potencijalnih komplikacija i rizika.
Implantacija se dešava između petog i sedmog dana nakon ovulacije (ili: 19.-21.dan ciklusa, u idealnom 28-dnevnom ciklusu). Nakon što prirodno dođe do oplodnje, koja se u humanoj reprodukciji tipično odvija u proširenom (ampularnom) dijelu jajovoda, tek oplođeni zametak se 72 sata (tri dana) postupno kreće kroz jajovod te stiže u materničnu šupljinu u stadiju od 8-stanica. U tom trenutku, zbog djelovanja progesterona koji je u međuvremenu već prilično visok nakon ovulacije, endometralne žlijezde stvaraju hranljivu tekućinu koja služi za preživljavanje zametka još čitava dva dana, dok slobodno pliva i razvija se u šupljini maternice do stadija blastociste. Opna (zona pellucida) koja na okupu drži stanice zametka od trenutka oplodnje jajne stanice, oko 5.-6.dana se uslijed biokemijskih promjena te mehaničkog pritiska od strane zametka razmekša i na koncu popuca, čime po prvi put dolazi do izravnog kontakta sluznice maternice i samog zametka (tzv. „hatching“). Ovo je trenutak i kada u biti počinje ukopavanje zametka u sluznici maternice, slijedom procesa apozicije, adhezije i implantacije. U trenutku implantacije, zametak počinje stvarati Humani korionski gonadotropin (HCG), unikatni protein trudnoće u svih primata, s višestrukom funkcijom.
Do implantacije u pravilu dolazi šestog dana i ne može se osjetiti, unatoč činjenici da mnoge žene navode određene fenomene, koji se ipak prije mogu pripisati djelovanju hormona, a ne same implantacije u užem smislu riječi.
Pod uvjetom da je embriotransfer napravljen 5. dan, što je danas u većem dijelu centara MPO svojevrstan standard, test na trudnoću se može napraviti već 10-ak dana nakon embriotransfera. Mada je HCG prisutan u vrlo malim količinama koje se mogu detektirati krvnom pretragom već 5. dan nakon transfera zbog različite osjetljivosti komercijalnih testova na trudnoću iz urina, preporuka je da se tekst radi kasnije kako je navedeno.
Prvi dio ciklusa započinje prvim danom menstruacije od kojeg se broje dalje dani za uzimanje pojedine terapije.
Prvi dio ciklusa kod redovitih ciklusa (28 dana) traje do ovulacije odnosno do primjene humanog korionskog gonadotropina (HCG-a), što je u prosjeku 9-11 dana od početka primjene gonadotropina (FSH i LH).
Kod suvremenih (antagtonist) protokola ova faza počinje s danom početka menstruacije, dok kod agonist protokola postoji dodatna faza supresije endogenih FSH i LH koja počinje već s 20. danom predhodnog ciklusa ili nakon primjene običnih kontracepcijskih tableta.
Prvi dio ciklusa:
Lijekovi za stimulaciju jajnika – po sastavu su slični hormonima koje proizvodi ljudsko tijelo, čisti FSH, kombinacija FSH i LH itd. koji tip lijeka će se uzimati odredit će liječnik na temelju hormonske analize, vrste protokola, prijašnje reakcije na stimulaciju, itd..
Lijekovi za indukciju ovulacije – radi se o lijekovima koji potiču ovulaciju, odnosno poboljšavaju kvalitetu jajne stanice. Lijekovi se uobičajeno primjenjuju na početku ciklusa, najčešće su u obliku tableta, a katkada u ovu svrhu koristimo i male doze lijekova za stimulaciju jajnika
Lijekovi za suspresiju hormona hipofize – osnovna svrha ove skupine lijekova je potiskivanje aktivnosti hipofize i stvaranje endogenih hormona (FSH i LH) te sprječavanje prijevremenog prsnuća folikula. Ova skupina lijekova koristi se ili prije početka uzimanja lijekova za stimulaciju jajnika ili nakon uzimanja ovih lijekova odnosno u kasnijoj fazi.
Drugi dio ciklusa:
Lijekovi koji podržavaju trudnoću – najčešće korišteni lijek je progesteron u obliku kapsula ili vaginaleta. Lijekovi se koriste svakodnevno počevši od iste večeri nakon aspiracije. Ovi lijekovi pomažu receptivnosti endometrija te održavanju trudnoće u prvim tjednima.
Lijekovi za stimulaciju jajnika – po sastavu su slični hormonima koje proizvodi ljudsko tijelo, čisti FSH, kombinacija FSH i LH itd. Koji tip lijeka će se uzimati odredit će liječnik na temelju hormonske analize, vrste protokola, prijašnje reakcije na stimulaciju, itd..
Lijekovi za indukciju ovulacije – radi se o lijekovima koji potiču, odnosno poboljšavaju kvalitetu ovulacije a time i jajne stanice. Lijekovi se uobičajeno primjenjuju na početku ciklusa, najčešće u obliku tableta, a katkada u ovu svrhu koristimo i male doze lijekova za stimulaciju jajnika. Općenito, hoće li neki lijek izazvati za indukciju ovulacije ili punu stimulaciju, ovisi primarno o primjenjenoj dozi.
Sam postupak aspiracije jajnih stanica traje relativno kratko: do 5 minuta, što primarno ovisi o tome koliko folikula treba aspirirati, jesu li jajnici lako dostupni aspiracijskoj igli, je li potrebna dodatna pomoć, itd. Priprema za sam zahvat (anestezija, dezinfekcija, sedacija ukoliko je potrebna i tehnički dio) je nešto dulja, no sve ukupno ne traje dulje od 20-ak minuta. Nakon završetka procedure, pacijentica koja nije bila u općoj anesteziji, ostaje pod nadzorom najmanje 20 minuta, a one koje su izabrale opciju potpunog uspavljivanja, najmanje 1 sat.
Većina današnjih komercijalnih preparata prilagođena je «samodavanju», u obliku pena ili jednokratnih gotovih injekcija spremnih za upotrebu nakon već jednog pokazivanja tehnike. Vodeće farmaceutske kuće na youtubeu imaju postavljene svoje edukacijske kratke filmove koji vrlo jasno pokazuju način primjene lijekova.
1. https://www.youtube.com/watch?v=dLE5ra84u4Y
Lijekovi za suspresiju hormona hipofize – osnovna svrha ove skupine lijekova je potiskivanje aktivnosti hipofize i stvaranje endogenih hormona (FSH i LH) te sprječavanje prijevremenog prsnuća folikula. Ova skupina lijekova koristi se ili prije početka uzimanja lijekova za stimulaciju jajnika (agonisti) ili nakon uzimanja ovih lijekova (antagonisti) odnosno u kasnijoj fazi.
Drugim dijelom ciklusa uobičajeno se smatra razdoblje nakon prsnuća folikula te početka stvaranja progesterona, odnosno dan nakon aspiracije jajnih stanica u MPO postupcima.
Lijekovi koji induciraju receptivnost endometrija i podržavaju trudnoću
Najčešće korišteni lijek je progesteron u obliku kapsula ili vaginaleta, i male doze HCG-a. Progesteron se koristi svakodnevno počevši 1do 3 dana nakon aspiracije u obliku vaginalnih kapsula, pesara ili gela dok se HCG daje svaka 3 do 4 dana u manjim dozama. Oba lijeka pomažu transformaciju endometrija te održavanju trudnoće u prvim tjednima.
Tijekom stimulacije tijelo žene je pod utjecajem egzogenih hormona kojima se jajnici potiču na stvaranje većeg broja jajnih stanica. Ovi vanjski hormoni po prirodi su glikoproteini i nisu odgovorni izravno za nikakve nuspojave. Međutim, jajnici kao odgovor na njih stvaraju veliku količinu estradiola - hormona koji se i inače stvara kod svake žene tijekom reprodukcijskog razdoblja i koji su odgovorni za gotovo sve nuspojave tijekom stimulacije pa i kasnije.
Ovisno o dobi žene, sposobnosti jajnika da proizvede velik broj jajnih stanica i ovarijskoj rezervi, žena u manjoj ili većoj mjeri može osjećati pritisak u predjelu jajnika, napuhnutost, pojačanu cervikalnu sluz, bolne grudi, i sl. Te promjene su uobičajene i ne treba im pridavati posebno značenje osim u slučajevima kada su navedeni simptomi neuobičajeno jaki, neizdržljivi ili uznemirujući. U tom slučaju svakako odmah i mimo redovitih kontrola treba otići i javiti se liječniku koji vodi postupak kako bi se utvrdilo radi li se o Sindromu ovarijske hiperstimulacije.
Za parove do 35 godine ukoliko se trudnoća ne ostvari unutar jedne godine nezaštićenih odnosa, za parove iznad 35 godine ukoliko se trudnoća ne ostvari u roku od pola godine nezaštićenih odnosa potrebno se konzultirati sa stručnjakom.
Ovisno o dobi žene, jačini stimulacije i sličnim pokazateljima uobičajena je praksa napraviti pauzu od 2 do 6 ciklusa. Novija istraživanja i iskustva govore o minimalnoj pauzi od mjesec dana, dok je maksimalna stvar dogovora i individualnih preferencija.
Dob je najznačajniji faktor koji uvjetuje stopu uspješnosti u MPO postupcima. Temeljem godišnjih izvješća Europske udruge za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE), općenito gledajući prosječna stopa uspješnosti po aspiraciji u EU iznosi oko 30%, a stopa poroda oko 22%. U dobi <35g, stopa implantacije je najviša, te može dosegnuti i 50-60% u pojedinim skupinama; nakon 35., a pogotovo nakon 37-godine, stopa uspješnosti postupno opada.
Broj antralnih folikula (AFC, od engl. antral follicle count), ultrazvučni je biljeg procjene sposobnosti reagiranja jajnika na lijekove koji se koriste za stimulaciju kod MPO postupaka, a u užem smislu označava broj folikula veličine do 11mm.
AFC se procjenjuje redovito na samom početku ciklusa (dok traje menstruacija), iako iskusni MPO liječnici mogu procjenu napraviti u bilo kojem dijelu ciklusa.
AFC je kliničko-ultrazvučni biljeg koji je trenutno najbolja vodilja i prognoza za kontroliranu ovarijsku stimulaciju. U kombinaciji s FSH i AMH, značajno doprinosi i dugoročnoj procjeni ovarijske rezerve.
Većina današnjih komercijalnih preparata prilagođena je «samodavanju», u obliku pena ili jednokratnih gotovih injekcija spremnih za upotrebu nakon već jednog pokazivanja tehnike. Vodeće farmaceutske kuće na youtubeu imaju postavljene svoje edukacijske kratke filmove koji vrlo jasno pokazuju način primjene lijekova.
1. https://www.youtube.com/watch?v=dLE5ra84u4Y
Tijekom stimulacije tijelo žene je pod utjecajem egzogenih hormona kojima se jajnik potiče na stvaranje većeg broja jajnih stanica. Ovi vanjski hormoni po prirodi su glikoproteini i u biti nisu odgovorni izravno za nikakve nuspojave jer su bezopasni u užem smislu. Međutim, jajnici kao odgovor na njih stvaraju veliku količinu estradiola, hormona koji se i inače stvara kod svake žene tijekom reprodukcijskog razdoblja i koji su odgovorni za gotovo sve nuspojave tijekom stimulacije pa i kasnije.
Ovisno o dobi žene, sposobnosti jajnika da proizvede velik broj jajnih stanica i ovarijskoj rezervi, žena u manjoj ili većoj mjeri može osjećati pritisak u predjelu jajnika, napuhnutost, pojačanu cervikalnu sluz, bolne grudi, i sl. Takve promjene su uobičajene i ne treba im pridavati posebno značenje osim u slučajevima kada su navedeni simptomi neuobičajeno jaki, neizdržljivi ili uznemirujući. U tom slučaju svakako odmah i mimo redovitih kontrola treba otići i javiti se liječniku koji vodi postupak kako bi se utvrdilo radi li se o Sindromu ovarijske hiperstimulacije.
Sindrom ovarijske hiperstimulacije ili OHSS (od engl. Ovarian Hyprstimulation Syndrome), komplikacija je liječenja neplodnosti koja se javlja u drugoj (luteinskoj) fazi stimulacije jajnika. Trudnoća, posebno blizanačka ili višeplodna, pogoršavaju stanje zbog naglog i brzog porasta HCG-a, hormona koji je odgovoran kako za početak, tako i za težinu kliničkih simptoma i znakova. Nisu sve osobe sklone hiperstimulaciji, niti se u svih ona lako može izazvati. Iako rijetke, zadnjih su godina učestala i izvješća o spontanom OHSS-u, onom koji nastaje bez primjene lijekova za stimulaciju jajnika.
Spontani OHSS najčešće se razvija između 8. i 14. tjedna trudnoće; za razliku od njega, jatrogeni oblik (izazvan primjenom lijekova) OHSS-a počinje rano: već 3 do 5 dana nakon aspiracije jajnih stanica.
Simptomi: Kod blagog OHSS-a nalazimo povišenu razinu estradiola (E2) u serumu, blaže rastezanje trbuha, UZV povećanje jajnika do 12 cm u promjeru, mučninu, povraćanje i proljev. Umjereni (srednji) oblik OHSS uz navedene uključuje još i znakove izljeva tekućine u treći prostor (ascites, voda u trbušnoj šupljini ili hidrotoraks – u plućima). Kod težeg stadija stanje je pogoršano pojavom hemokoncentracije, poremećajem zgrušavanja krvi (sklonost ka trombozi!) i ravnoteže tekućine, vrlo oskudno ili čak odsutnost mokrenja, zatajenja bubrega, pa čak i stanje šoka. Na UZV možemo verificirati jajnike i veće od 12 cm.
Kome se OHSS može dogoditi? Najdulje poznati čimbenik rizika za OHSS su žene s policističnim jajnicima (PCO), kod kojih je omjer luteinizirajućeg hormona (LH) i folikularno stimulirajućeg hormona (FSH) viši od 2,5 te koji još uvijek predstavlja vrijedan iako pomalo zastario pokazatelj. Drugi čimbenici rizika su: OHSS u prijašnjim MPO postupcima, nagli porast estradiola tokom stimulacije, mlađa dob pacijentice, trudnoća iz MPO postupka i to posebice višestruka, niski BMI, itd.
Genetski faktori po novijim spoznajama također mogu predstavljati povišen rizik, a to se posebno odnosi na polimorfizam receptora za hormon FSH. U vrlo bliskoj budućnosti očekuju se i pojava komercijalnih testova za FSHR polimorfizam i dodatna individualizacija ovarijske stimulacije.
Postupak stimulacije se prekida ili bitno modificira u slučajevima OHSS srednjeg i teškog stupnja, u slučajevima iznimno lošeg odgovora na stimulaciju, u slučajevima iznenadne komplikacije uslijed bolesti majke, u slučajevima kada ne dođe do oplodnje, nastane zastoj razvoja zametaka nakon oplodnje i dr. Kako su svi navedeni rizici individualni, važno je u ranim fazama MPO postupaka, a najbolje na početnim konzultacijama, razmotriti sa svojim liječnikom sva bitna pitanja.
„Štoperica“ ili „stop-injekcija“(vjerojatno samo kod nas u HR i zemljama regije) uvriježeni je naziv za lijek koji je po sastavu Korionski gonadotropin (HCG), isti onaj hormon kojeg određujemo putem testova na trudnoću.
Oba su naziva potpuno pogrešna i trivijalna te ničim ne odražavaju pravu prirodu lijeka, njegovu funkciju te djelovanje. Nazivi su vjerojatno skovani na samim počecima MPO postupaka u našoj najstarijoj klinici (KBC Zagreb, popularna „Petrova bolnica“), u svrhu podvlačenja činjenice da se 34 do 38 sati nakon davanja lijeka jajne stanice moraju aspirirati. Izraz se međutim toliko udomaćio na razini kliničkog žargona da ga danas gotovo jednako koriste kako pacijenti, tako i osoblje MPO centara.
HCG (komercijalnih naziva Ovitrell, Pregnyl, Brevactid, itd) se u MPO postupcima koristi kao triger za finalno sazrijevanje naraslih folikula, luteinizaciju i unutrašnju proizvodnju progesterona u žutom tijelu, izbacivanje polarnog tjelešca i pokretanje niza biokemijskih reakcija koje na koncu vode prsnuću folikula i oslobađanju jajne stanice.
Prije aspiracije i davanja sjemena za ejakulat, apstinencija ne bi trebala biti duža od 7 dana, a idealna je između 3 i 5 dana, kao i kod davanja uzorka za procjenu oplodne sposobnosti (spermiogram). Osnovni razlog tome je činjenica da kod dugih apstinencija opada broj progresivno pokretnih spermija unatoč tome što je ukupan broj spermija u ejakulatu veći, dok je kod kraće apstinencije upravo obrnuto: ukupni broj spermija je manji, ali je frakcija pokretnih spermija veća. Kraća apstinencija daje bolje mogućnosti jer je pokretljivost spermija u boljoj korelaciji s kvalitetom genskog materijala kojeg spermij nosi te je, čak i u najtežim oblicima muške subfertilnosti, očuvana sposobnosti gibanja jedna od najbitnijih kriterija izbora spermija kod oplodnje ICSI postupkom.
Aspiracija je ponajprije nelagodno iskustvo koje u rjeđim situacijama može biti i bolna u pravom smislu riječi. Većina aspiracija može se gotovo bezbolno obaviti uz primjenu lokalne anestezije, blage sedacije, a nerijetko i bez medikamenata, dok je za manji broj osoba opća anestezija preporučljiva ili čak i neophodna. To se primarno odnosi na žene koje imaju nizak prag boli, velik broj folikula i očekivano dulje trajanje aspiracije, teže dostupne ili nedostupne jajnike uslijed prijašnje upalne zdjelične bolesti ili endometrioze te na koncu – kao izbor. Valja napomenuti i da bolnost zahvata u određenoj mjeri ovisi i o spretnosti operatera, kvaliteti opreme i materijala koji se koriste kod zahvata (igle), iskustvu, itd.
Zdravoj i zreloj jajnoj stanici tehnički postupak aspiracije ne smeta. Suvremeni setovi za aspiraciju (električna sukcijska pumpa s automatskom regulacijom usisnog tlaka, igle i vodiči za aspiraciju folikulinske tekućine), koncipirani su tako da sama aspiracija ne izaziva turbulentno gibanje tekućine kroz sustav (pojava za koju se smatra da može nepovoljno utjecati na jajnu stanicu) te time ne škodi samoj stanici.
Ne. Idealno bi bilo da iz svakog folikula dobijemo jajnu stanicu, no u praksi nerijetko dio, a u najtežim slučajevima, i svi folikuli budu prazni. Razlozi mogu biti različiti, od samog uzroka neplodnosti (primjerice: endometrioza), pa sve do sitnih tehničkih pogrešaka (nedovoljno dana količina hCG-a, nestabilni preparat ili neadekvatno čuvan lijek), pogrešci u stimulaciji, itd. Na sreću, ovakva stanja su rijetka te se u prosjeku od svih aspiriranih folikula dobije minimum 70% jajnih stanica. Takozvani pravi „Sindrom praznih folikula“ (engl.empty follicle syndrome), rijetka je situacija opetovano ponavljanih praznih folikula koji zahtjeva iscrpnu dijagnostiku i isključivanje ozbiljnijih uzroka.
Indikacije za ICSI postupak s ejakuliranim spermijima jest:
Čimbenici koji utječu na uspjeh oplodnje su sljedeći:
U liječenju neplodnosti primjenjuju se različite metode MPO-a, a jedna od svakako najviše primjenjivanih terapija u klinikama za liječenje neplodnosti jest metoda inseminacije koja prema tehnici i zahvatu može biti intrauterina ili intratubarna. Osnovni princip inseminacije jest u vrijeme ovulacije povećati gustoću i kvalitetu spermija na mjestu moguće oplodnje. Ona se primjenjuje u prirodnom ili stimuliranom ciklusu.
Metoda IUI i ITI uključuje sljedeće postupke:
Intrauterina inseminacija zahtijeva injiciranje izoliranih progresivno pokretnih spermija u maternicu pacijentice u vrijeme ovulacije s pomoću katetera, dok se pri intratubarnoj inseminaciji pokretni spermiji injiciraju u jajovode pacijentice.
Intratubarna inseminacija danas je rijetkost s obzirom na to su se suvremene metode (IVF, ICSI) značajno učinkovitijima.
IVF/ET je metoda oplodnje izvan tijela i prijenos zametaka u maternicu. Priprema jajnih stanica za postupke oplodnje uz medicinsku pomoć laboratorijski započinje njezinim izoliranjem iz folikulinske tekućine dobivene aspiracijom folikula neposredno prije ovulacije u spontanom ili stimuliranom ciklusu. Isprana jajna stanica, s koje je djelomično uklonjen sloj granuloza stanica, pohranjuje se u posudi s hranilištem u inkubator barem 1 sat prije primjene bilo koje od metoda oplodnje. Vrijeme ovisi o zrelosti jajne stanice i potrebno je za dovršenje njezina dozrijevanja. Nakon vremena potrebnog za dozrijevanje (jedan do četiri sata) jajne se stanice inseminiraju spermijima.
Osamnaest sati nakon inseminacije nalaz dvaju pronukleusa i dvaju polarnih tjelešaca u jajnoj stanici znak je uspješne izvantjelesne oplodnje. Stanična kultura zigota nastavlja se promjenom hranilišta te praćenjem razvoja zametaka. Zametci se čuvaju u hranjivom mediju, a 2. do 6. dana nakon aspiracije mogu se prenijeti u maternicu. Kada će se dogoditi prijenos ili transfer ovisi o broju i dinamici razvoja zametaka koji se morfološki ocjenjuju na osnovi broja blastomera, stupnja fragmentacije i izgleda citoplazme. Ovisno o duljini kultivacije zametaka prilagođuju se i hranilišta.
ICSI je metoda izvantjelesne oplodnje u kojoj se jedan spermij unosi u citoplazmu jajne stanice svladavanjem bifazne barijere koju čine zona pellucida i stanična membrana jajne stanice.
ICSI postupak smatra se metodom izbora u pacijenata s teškim oblicima oligoasthenoteratozoospermije, u slučajevima azoospermije, kada se spermiji dobivaju mikrokirurškim postupcima iz pasjemenika ili sjemenika, u prisutnosti protuspermalnih protutijela te u slučajevima niske stope oplodnje unatoč dobroj kvaliteti ejakulata.
Prema preporukama Europskog udruženja za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE), potiče se vraćanje samo jednog ili najviše dvaju zametaka.
Prijenos jednog zametka (od eng. single embryo transfer, SET) u odabranih skupina pacijenata preporučuje se kao jedini učinkovit način smanjenja učestalosti blizanačkih trudnoća. Primjena SET-a moguća je samo u kombinaciji visoko kvalitetnog laboratorija i dobroga programa krioprezervacije.
Sistematične revije i metaanalize objavljenih randomiziranih studija upućuju na smanjenje broja živorođene djece nakon prijenosa jednog odabranog zametka u usporedbi s prijenosom dvaju zametaka (od eng. double embryo transfer, DET) tijekom svježih IVF/ICSI ciklusa. Ipak, kombinacija SET-a s dobrim programom zamrzavanja i naknadnim prijenosom odmrznutih zametaka postiže se stupanj živorođene djece usporediv s DET-om.
Kod zametka u stadiju blastociste ocjenjuju se stanice embrioblasta i trofoektoderma oznakama A, B i C ovisno o broju, povezanosti i kompaktaciji stanica:
Embrioblast
A - Puno kompaktnih stanica u nakupini
B - Nekoliko stanica, slabo povezanih
C - Mali broj stanica
Trofoektoderm
A - Puno stanica koje stvaraju kohezivni sloj epitela
B - Nekoliko stanica koje stvaraju slabo pričvršćeni epitel
C - Mali broj velikih stanica
Morfološki normalni zametci s brzom i pravilnom dinamikom razvoja imaju najbolji razvojni potencijal te je i vjerojatnost trudnoće s takvim zametcima velika. Pri ocjenjivanju morfologije zametaka osim broja stanica uzima se u obzir i kvaliteta zametaka koja je stupnjevana oznakama A, B i C ovisno o pravilnosti blastomera, stupnju fragmentacije i prisutnosti multinukleacije. Oznaka A predstavlja zametak najbolje kvalitete, dok oznaka C predstavlja onaj najlošiji:
A - pravilne blastomere, fragmentacija <10%, nema multinukleacije
B - podjednake blastomere, fragmentacija 10-25%), nema multinukleacije
C – nepravilne blastomere, fragmentacija >25%, prisutna multinukleacija
Produženom kultivacijom zametaka do stadija blastociste moguće je odabrati najvitalniji zametak s najvećim potencijalom za implantaciju. Samo polovina svih zigota ima potencijal razvoja do stadija blastociste.
Ultrazvučna histerosalpingografija - HSG (HyFoSy) radi se u svim slučajevima sumnje na neprohodne jajovode iz bilo kojeg razloga, te u svrhu dokumentiranja njihove prohodnosti prije početka liječenja intrauterinom inseminacijom.
Nakon zahvata obično nije potrebna nikakva kontrola. Prijašnjih godina se rutinski primjenjivao jednokratni antibiotik (doksicikloin 200mg ili slično), no novija istraživanja su pokazala da u odsutnosti infekcije takva praksa nije potrebna.
Nakon HSG-a, obično se preporučuje prirodno zanošenje kroz 1-2 ciklusa jer se vjeruje kako kontrast nakon zahvata odstrani potencijalne sitne granule sluzi i „ispere“ jajovode. Ako se zahvat radi kao priprema za IUI (intrauterinu inseminaciju), tada pauza nije neophodna.
Zahvat se radi u pravilu tokom prvog dijela ciklusa, odmah nakon prestanka menstruacijskog krvarenja, ili obično 7. dana od početka ciklusa kod žena s idealnim 28-dnevnim ciklusom. U osoba koje imaju produljene cikluse, HSG se može napraviti i nešto kasnije. U rutinskoj pripremi potrebno je prije svega isključiti akutnu upalu/infekciju zbog čega su cervikalni brisevi (aerobi, C.trachomatis i Ureaplasma) prvi korak u pripremi za zahvat.
HSG se u principu radi u uobičajenom ginekološkom položaju, nakon uvođenja odgovarajućeg katetera i/ili specijalnog vodiča kroz grlić maternice, te istovremeno uštrcava svježe spremljeni kontrast i gleda njegov prolaz kroz oba jajovoda. Sama procedura je nelagodna, ali ne i bolna kako se često misli, a interakcija (komunikacija) između liječnika i pacijentice umnogome olakšava zahvat i nelagodnost. Osobe koje inače imaju dismenoreju (bolne menstruacije) trebale bi uzeti 1-2h prije HSG-a neki od nesteroidnih analgetika (ketoprofen, ibuprofen i slično) čime olakšavaju naknadno vraćanje maternice u normalu.
